健康保険法の問題（24問）

正解：2（アー正、イー誤）

ア．正しい

協会けんぽと組合健保

健康保険法第4条「全国健康保険協会及び健康保険組合とする」e-Gov原文

イ．誤り

業務災害も対象とするのは誤り

健康保険法第1条「以外の疾病、負傷若しくは死亡又は出産」e-Gov原文

ひっかけ健保は『業務災害以外』。仕事中のケガは労災保険の領域。

解説健康保険の保険者は、全国健康保険協会（協会けんぽ）と健康保険組合（組合健保）（4条）。健康保険は業務災害以外の疾病・負傷・死亡・出産を対象とし（1条）、業務上の傷病は労災保険が担う。仕事中・通勤中以外の私傷病が健康保険の守備範囲。

補足日雇特例被保険者の保険は、全国健康保険協会が管掌する。

正解：1（アー正、イー正）

ア．正しい

傷病手当金は健保の給付

健康保険法第52条「傷病手当金の支給」e-Gov原文

イ．正しい

待期3日が要件

健康保険法第99条「三日を経過した日から労務に服することができない期間」e-Gov原文

ひっかけ傷病手当金は『連続3日の待期』後の4日目から。労災の休業補償（待期3日）と仕組みが似る。

解説健康保険の保険給付には、療養の給付、入院時食事療養費、傷病手当金、埋葬料、出産育児一時金、出産手当金、高額療養費等がある（52条）。傷病手当金は、私傷病で労務不能となり連続して3日の待期を満たした後、4日目以降の労務不能期間に支給される（99条）。

補足傷病手当金の支給期間は、支給開始日から通算して1年6か月。

正解：3（アー誤、イー正）

ア．誤り

任意継続を除くとするのは誤り

健康保険法第3条「適用事業所に使用される者及び任意継続被保険者」e-Gov原文

イ．正しい

協会と組合の管掌の分担

健康保険法第5条「健康保険組合の組合員でない被保険者」e-Gov原文

ひっかけ被保険者には任意継続被保険者も含む。協会と組合で管掌が分かれる。

解説健康保険の被保険者は、適用事業所に使用される者と任意継続被保険者（3条）。健康保険組合がある事業所はその組合が、それ以外は全国健康保険協会が保険を管掌する（5条・6条）。退職後も一定期間、任意継続被保険者として加入を続けられる。

補足任意継続被保険者になるには、資格喪失日までに継続して2か月以上の被保険者期間が必要。

正解：1（アー正、イー正）

ア．正しい

20日以内の申出が原則

健康保険法第37条「被保険者の資格を喪失した日から二十日以内にしなければならない」e-Gov原文

イ．正しい

加入できるのは最長2年

健康保険法第38条「任意継続被保険者となった日から起算して二年を経過したとき」e-Gov原文

ひっかけ任意継続は『20日以内に申出』『最長2年』。数字を押さえる。

解説退職等で被保険者資格を失った人が継続して健康保険に加入できる任意継続制度は、①資格喪失日から20日以内の申出（37条）、②加入期間は最長2年（38条1号）が骨格。保険料は全額自己負担（事業主負担がない）。

補足保険料を納付期日までに納付しないと、原則として翌日に資格を喪失する（38条3号）。

正解：2（アー正、イー誤）

ア．正しい

受給中の傷病手当金等は退職後も継続

健康保険法第104条「その資格を喪失した際に傷病手当金又は出産手当金の支給を受けているものは、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して同一の保険者からその給付を受けることができる」e-Gov原文

イ．誤り

必要なのは1年以上の被保険者期間

健康保険法第104条「引き続き一年以上被保険者」e-Gov原文

ひっかけ継続給付は『1年以上被保険者』＋『喪失時に受給中』。期間要件は1年。

解説資格喪失後の継続給付（104条）は、①喪失日の前日まで引き続き1年以上被保険者、②喪失の際に傷病手当金・出産手当金を受給中、の2要件で、退職後も同一保険者から給付が続く。傷病手当金は支給開始から通算1年6月が上限。

補足任意継続被保険者・共済組合員である被保険者であった期間は、この1年に算入されない。

正解：3（アー誤、イー正）

ア．誤り

任意継続被保険者も被保険者に含まれる

健康保険法第3条「「被保険者」とは、適用事業所に使用される者及び任意継続被保険者をいう」e-Gov原文

イ．正しい

短期の臨時使用は適用除外

健康保険法第3条「二月以内の期間を定めて使用される者」e-Gov原文

ひっかけ被保険者には任意継続も含む。短期・臨時の使用者は適用除外。

解説健康保険の被保険者は『適用事業所に使用される者＋任意継続被保険者』（3条1項）。ただし、日々雇い入れられる者・2月以内の期間雇用者・所在地が一定しない事業所の使用者などは適用除外（日雇特例被保険者となる場合を除く）。

補足適用除外でも、所定の期間を超えて引き続き使用されるに至れば被保険者となる。

正解：1（アー正、イー正）

ア．正しい

受給権は処分・差押えできない

健康保険法第61条「保険給付を受ける権利は、譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることができない」e-Gov原文

イ．正しい

保険給付は非課税

健康保険法第62条「租税その他の公課は、保険給付として支給を受けた金品を標準として、課することができない」e-Gov原文

ひっかけ保険給付の受給権は『譲渡・担保・差押え不可』、給付は『非課税』。

解説健康保険の保険給付を受ける権利は、譲り渡し・担保供与・差押えが禁止される（61条）。また、保険給付として支給を受けた金品を標準として租税その他の公課を課すことはできない（62条、非課税）。被保険者・被扶養者の生活保障を確実にするための規定で、労災・雇用保険にも同様の規定がある。

補足傷病手当金や出産手当金等の現金給付にも、これらの保護が及ぶ。

正解：2（アー正、イー誤）

ア．正しい

埋葬料は生計維持者で埋葬を行う者に支給

健康保険法第100条「その者により生計を維持していた者であって、埋葬を行うものに対し、埋葬料として、政令で定める金額を支給する」e-Gov原文

イ．誤り

出産育児一時金は政令で定める定額

健康保険法第101条「出産育児一時金として、政令で定める金額を支給する」e-Gov原文

ひっかけ埋葬料・出産育児一時金は『政令で定める定額』（標準報酬基礎でない）。

解説埋葬料は、被保険者が死亡したとき、その者により生計を維持していた者で埋葬を行うものに、政令で定める金額（定額）が支給される（100条1項）。出産育児一時金も、被保険者が出産したときに政令で定める金額（定額）が支給される（101条）。傷病手当金・出産手当金が標準報酬を基礎とするのと異なり、これらは定額である。

補足埋葬料の支給を受けるべき者がいない場合は、実際に埋葬を行った者に埋葬費が支給される（100条2項）。

正解：3（アー誤、イー正）

ア．誤り

給付の価額の限度で第三者に求償できる

健康保険法第57条「が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する」e-Gov原文

イ．正しい

二重填補を避けるため給付義務を免れる

健康保険法第57条「保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる」e-Gov原文

ひっかけ第三者行為は『保険者が求償権を取得』、先に賠償を受けたら『給付義務を免れる』。

解説第三者の行為（交通事故等）で給付事由が生じ保険者が給付を行ったときは、保険者は給付の価額の限度で被害者（受給権者）が第三者に対して有する損害賠償請求権を取得する（57条1項、求償）。逆に被害者が先に第三者から損害賠償を受けたときは、保険者はその価額の限度で給付義務を免れる（同2項）。二重填補を避ける仕組み。

補足第三者行為による傷病で保険給付を受けるときは、第三者行為災害届の提出が必要となる。

正解：4（アー誤、イー誤）

ア．誤り

故意の事故は給付制限の対象

健康保険法第116条「自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わない」e-Gov原文

イ．誤り

死亡は翌日に資格喪失

健康保険法第36条「次の各号のいずれかに該当するに至った日の翌日」e-Gov原文

ひっかけ故意の事故は『給付しない』、資格喪失は事由該当日の『翌日』。

解説被保険者等が自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由（けが・病気等）を生じさせたときは、その保険給付は行われない（116条、絶対的給付制限）。被保険者の資格は、死亡・退職等の喪失事由に該当するに至った日の翌日から喪失する（36条。ただし同日に再取得する場合はその日）。喪失日の起算が頻出。

補足闘争・泥酔・著しい不行跡による給付事由は、保険給付の全部又は一部が制限されることがある（117条）。

正解：2（アー正、イー誤）

ア．正しい

適用事業所の使用者と任意継続者が被保険者

健康保険法第3条「「被保険者」とは、適用事業所に使用される者及び任意継続被保険者をいう」e-Gov原文

イ．誤り

超えて使用される見込みなら被保険者になる

健康保険法第3条「二月以内の期間を定めて使用される者であって、当該定めた期間を超えて使用されることが見込まれないもの」e-Gov原文

ひっかけ2月以内の期間雇用も『超えて使用される見込み』があれば被保険者。

解説健康保険の被保険者は、適用事業所に使用される者及び任意継続被保険者である（3条1項）。ただし船員保険の被保険者、所在地が一定しない事業所に使用される者、一定の臨時・季節的・臨時的事業に使用される者等は適用除外。2月以内の期間を定めて使用される者は、定めた期間を超えて使用される見込みがなければ適用除外だが、見込まれる場合は被保険者となる。

補足適用除外に該当する者でも、日雇特例被保険者となる場合がある。

正解：3（アー誤、イー正）

ア．誤り

埋葬を行った者に埋葬費が支給される

健康保険法第100条「埋葬を行った者に対し、同項の金額の範囲内においてその埋葬に要した費用に相当する金額を支給する」e-Gov原文

イ．正しい

故意による事故は給付されない

健康保険法第116条「故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わない」e-Gov原文

ひっかけ受給者なしでも『埋葬を行った者に埋葬費』。故意の事故は『給付しない』。

解説埋葬料の支給を受けるべき者（生計維持者）がいない場合は、実際に埋葬を行った者に、埋葬料の金額の範囲内で埋葬に要した費用に相当する金額（埋葬費）が支給される（100条2項）。一方、被保険者等が故意に給付事由を生じさせたときは、その給付は行われない（116条、絶対的給付制限）。

補足埋葬費は、埋葬料の金額を上限として、現に埋葬に要した費用が支給される。

正解：2（アー正、イー誤）

ア．正しい

療養の給付の範囲を定める

健康保険法第63条「被保険者の疾病又は負傷に関しては、次に掲げる療養の給付を行う」e-Gov原文

イ．誤り

食事療養は入院時食事療養費として別建て

健康保険法第63条「次に掲げる療養に係る給付は、前項の給付に含まれないものとする」e-Gov原文

ひっかけ療養の給付は診察・薬剤・処置・看護・入院。入院時の食事療養は別給付。

解説療養の給付は、被保険者の疾病・負傷に関し、診察、薬剤・治療材料の支給、処置・手術その他の治療、居宅における療養上の管理及び看護、病院・診療所への入院及び看護を現物給付として行う（63条1項）。入院時の食事療養・生活療養は療養の給付には含まれず、入院時食事療養費・入院時生活療養費として別に支給される（同2項）。

補足療養の給付は現物給付（保険医療機関で医療サービスそのものを受ける）が原則で、やむを得ず保険診療を受けられなかった場合に現金給付の療養費（87条）が支給される。

正解：1（アー正、イー正）

ア．正しい

窓口で一部負担金を負担する

健康保険法第74条「一部負担金として、当該保険医療機関又は保険薬局に支払わなければならない」e-Gov原文

イ．正しい

高額な自己負担を高額療養費で軽減

健康保険法第115条「高額療養費を支給する」e-Gov原文

ひっかけ療養の給付を受ける際に一部負担金を支払う。負担が著しく高額なら高額療養費。

解説保険医療機関等から療養の給付を受ける者は、その際に算定額に区分に応じた割合を乗じた一部負担金を支払う（74条1項）。この一部負担金等の額が著しく高額であるときは、療養に要する費用の負担が家計に与える影響等を考慮して政令で定めるところにより、高額療養費が支給される（115条）。

補足高額療養費の自己負担限度額は、被保険者の所得区分や年齢に応じて政令で定められる。

正解：3（アー誤、イー正）

ア．誤り

一般の自由診療は対象外

健康保険法第86条「評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは」e-Gov原文

イ．正しい

在宅療養の訪問看護を給付

健康保険法第88条「その指定訪問看護に要した費用について、訪問看護療養費を支給する」e-Gov原文

ひっかけ保険外併用療養費は評価療養・患者申出療養・選定療養に限る。訪問看護は指定訪問看護で支給。

解説保険外併用療養費は、被保険者が評価療養（先進医療等）・患者申出療養・選定療養（差額ベッド等）を受けたときに、その保険診療部分について支給される（86条）。保険外部分は自己負担となり、一般の自由診療は対象とならない。訪問看護療養費は、被保険者が指定訪問看護事業者から指定訪問看護を受けたときに支給される（88条）。

補足評価療養・選定療養・患者申出療養を受けた場合、保険診療と共通する部分は保険外併用療養費として給付され、保険外部分のみ患者の自己負担となる（混合診療の例外的許容）。

正解：4（アー誤、イー誤）

ア．誤り

移送費には保険者の必要性認定が要る

健康保険法第97条「保険者が必要であると認める場合に限り、支給する」e-Gov原文

イ．誤り

徴収主体は保険者

健康保険法第74条「保険者は、当該保険医療機関又は保険薬局の請求に基づき、この法律の規定による徴収金の例によりこれを処分する」e-Gov原文

ひっかけ移送費は保険者が必要と認める場合に支給。一部負担金の不払いは保険者が処分する。

解説移送費は、被保険者が療養の給付を受けるため病院・診療所に移送されたとき、保険者が必要であると認める場合に限り、厚生労働省令で定めるところにより算定した金額が支給される（97条）。療養の給付を受けた者が一部負担金を支払わないときは、保険者が保険医療機関等の請求に基づき、徴収金の例によりこれを処分する（74条2項）。

補足移送費は現金給付で、最も経済的な通常の経路・方法により移送された場合の費用を基準に算定される。

正解：3（アー誤、イー正）

ア．誤り

保険料は労使折半で事業主全額でない

健康保険法第161条「それぞれ保険料額の二分の一を負担する」e-Gov原文

イ．正しい

任意継続は事業主負担がなく全額負担

健康保険法第161条「任意継続被保険者は、その全額を負担する」e-Gov原文

ひっかけ保険料は労使折半。ただし任意継続被保険者は全額自己負担。

解説健康保険の保険料は、被保険者と事業主がそれぞれ保険料額の2分の1を負担する（労使折半）。ただし、任意継続被保険者は事業主負担がないため、その全額を自己負担する（161条1項）。事業主は被保険者負担分と自己負担分を合わせて納付する義務を負う（同2項）。

補足在職中の被保険者の保険料負担分は、事業主が報酬から源泉控除して、事業主負担分と合わせて納付する。

正解：1（アー正、イー正）

ア．正しい

保険給付等は審査官と審査会の二段階

健康保険法第189条「社会保険審査官に対して審査請求をし、その決定に不服がある者は、社会保険審査会に対して再審査請求をすることができる」e-Gov原文

イ．正しい

決定遅延時は棄却みなしで次段階へ

健康保険法第189条「審査請求をした日から二月以内に決定がないときは、審査請求人は、社会保険審査官が審査請求を棄却したものとみなすことができる」e-Gov原文

ひっかけ保険給付等の処分は審査官→審査会の二審。2月以内に決定がなければ棄却とみなせる。

解説被保険者の資格・標準報酬・保険給付に関する処分に不服がある者は、社会保険審査官に審査請求し、その決定に不服があれば社会保険審査会に再審査請求できる（二審制。189条1項）。審査請求をした日から2月以内に決定がないときは、棄却されたものとみなすことができる（同2項）。これに対し、保険料等の賦課・徴収の処分は社会保険審査会への審査請求による（190条）。

補足被保険者の資格・標準報酬に関する処分が確定したときは、その不服を、当該処分に基づく保険給付に関する処分の不服の理由とすることはできない（189条4項）。

正解：2（アー正、イー誤）

ア．正しい

3条5項が報酬の範囲を定める

健康保険法第3条「労働者が、労働の対償として受けるすべてのものをいう。ただし、臨時に受けるもの及び三月を超える期間ごとに受けるものは、この限りでない」e-Gov原文

イ．誤り

3条6項が賞与を3月超ごとの対償と定める

健康保険法第3条「労働の対償として受けるすべてのもののうち、三月を超える期間ごとに受けるものをいう」e-Gov原文

ひっかけ報酬と賞与の分かれ目は『3月を超える期間ごとか』。

解説報酬と賞与は『3月を超える期間ごとか』で区別される。毎月や3月以内ごとに受けるものは報酬（標準報酬月額の対象）、3月を超える期間ごとに受けるものは賞与（標準賞与額の対象）である（3条5項・6項）。臨時に受けるものはいずれにも含まれない。

補足賞与には標準賞与額として保険料が課されるが、年度の累計額には上限がある。

正解：3（アー誤、イー正）

ア．誤り

3条7項1号は直系尊属等に同一世帯要件を課さない

健康保険法第3条「主としてその被保険者により生計を維持するもの」e-Gov原文

イ．正しい

3条7項2号が同一世帯要件を課す範囲を定める

健康保険法第3条「被保険者の三親等内の親族で前号に掲げる者以外のものであって、その被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの」e-Gov原文

ひっかけ直系尊属・配偶者・子・孫・兄弟姉妹は『生計維持だけ』、その他親族は『同一世帯も』必要。

解説被扶養者は、生計維持要件のみで足りる者（直系尊属・配偶者・子・孫・兄弟姉妹＝3条7項1号）と、生計維持に加え同一世帯要件も必要な者（三親等内のその他の親族、内縁配偶者の父母・子など＝2号・3号）に分かれる。近い親族ほど要件が緩い。

補足被扶養者は原則として日本国内に住所を有することが必要である（3条7項柱書）。

正解：1（アー正、イー正）

ア．正しい

41条1項が定時決定の算定方法を定める

健康保険法第41条「報酬の総額をその期間の月数で除して得た額を報酬月額として、標準報酬月額を決定する」e-Gov原文

イ．正しい

41条2項が定時決定の適用期間を定める

健康保険法第41条「その年の九月から翌年の八月までの各月の標準報酬月額とする」e-Gov原文

ひっかけ定時決定は『4〜6月の平均』で『9月〜翌8月』に適用。

解説定時決定は、毎年7月1日現在の被保険者について、同日前3月間（4月・5月・6月）に受けた報酬の平均から標準報酬月額を決め直す手続である（41条1項）。この標準報酬月額は、その年の9月から翌年8月までの各月に適用される（同条2項）。報酬支払の基礎日数が一定未満の月は算定から除かれる。

補足報酬月額の算定では、報酬支払の基礎となった日数が原則17日未満の月は除かれる（41条1項）。

正解：2（アー正、イー誤）

ア．正しい

43条1項が随時改定の要件を定める

健康保険法第43条「報酬の総額を三で除して得た額が、その者の標準報酬月額の基礎となった報酬月額に比べて、著しく高低を生じた場合」e-Gov原文

イ．誤り

43条1項が改定の効力発生時期を翌月からとする

健康保険法第43条「その著しく高低を生じた月の翌月から、標準報酬月額を改定することができる」e-Gov原文

ひっかけ随時改定は『翌月から』。継続3月とも基礎日数17日以上が必要。

解説随時改定は、昇給・降給などで継続した3月間の報酬の平均が従前の標準報酬月額と著しく異なったときに、定時決定を待たずに標準報酬月額を改め直す手続である（43条1項）。改定は、その著しい高低を生じた月の翌月から効力を生ずる。3月間は各月とも報酬支払基礎日数が17日以上であることを要する。

補足実務上は、標準報酬月額の等級が原則2等級以上変動した場合に随時改定の対象となる。

正解：3（アー誤、イー正）

ア．誤り

102条1項が出産手当金の支給期間を定める

健康保険法第102条「出産の日後五十六日までの間において労務に服さなかった期間、出産手当金を支給する」e-Gov原文

イ．正しい

102条2項が99条の額の規定を準用する

健康保険法第102条「第九十九条第二項及び第三項の規定は、出産手当金の支給について準用する」e-Gov原文

ひっかけ出産手当金は『出産前42日（多胎98日）〜出産後56日』、額は傷病手当金と同じ計算。

解説出産手当金は、被保険者が出産のため労務に服さなかった期間（出産の日以前42日〔多胎98日〕から出産の日後56日まで）について支給される（102条1項）。その日額は、傷病手当金と同じく、支給開始日以前12月の標準報酬月額の平均を基礎とした標準報酬日額の3分の2に相当する額である（102条2項による99条の準用）。

補足出産育児一時金（一時金）とは別の給付であり、出産手当金は所得保障の性格をもつ。

正解：4（アー誤、イー誤）

ア．誤り

110条1項が家族療養費の受給者を被保険者とする

健康保険法第110条「被保険者に対し、その療養に要した費用について、家族療養費を支給する」e-Gov原文

イ．誤り

110条4項・5項が家族療養費の現物給付化を定める

健康保険法第110条「被保険者に代わり、当該病院若しくは診療所又は薬局に支払うことができる」e-Gov原文

ひっかけ家族療養費の受給者は『被保険者』。実際は現物給付（窓口は一部負担のみ）。

解説家族療養費は、被扶養者が受けた療養について、被保険者に対して支給される給付である（110条1項）。もっとも、保険者が被保険者に代わって費用を医療機関に直接支払い、家族療養費の支給があったものとみなす仕組み（現物給付化）がとられるため、実際には被扶養者は窓口で一部負担金相当額を支払うだけで療養を受けられる（同条4項・5項）。

補足義務教育就学後70歳未満の被扶養者の給付割合は原則7割（一部負担3割）である。